¿Por qué los pediatras temen el parto en el agua?

Por qué los pediatras temen el parto en el agua es un artículo escrito por Barbara Harper para el blog Science&Sensibility. Traducido por Marina Romanos

El 20 de marzo de 2014, el Comité de Fetos y Recién Nacidos de la Academia Americana de Pediatría(AAP) y el Comité de Prácticas Obstétricas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hicieron pública una declaración titulada  Inmersión en el agua durante el trabajo de parto y el nacimiento  en la revista Pediatrics.  Auque no varió substancialmente de otras declaraciones anteriores de la AAP, levantó bastante revuelo.   En este artículo, Barbara Harper, enfermera, matrona, doula y educadora prenatal de Waterbirth International proporciona un compendio de estudios que respaldan en parto en el agua como una opción segura y razonable para madres y bebés.  Barbara Harper lleva varias décadas investigando e instruyendo sobre protocolos seguros para el parto en el agua y es considerada una experta en esta práctica.

 

En una habitación iluminada por velas en Santa Barbara, California, en octubre de 1984, mi segundo bebé salió de mí nadando en una bañera artesanal a los pies de mi cama. Tan pronto como me lo puse en el pecho me dirigí a mi matrona y exclamé: “Tenemos que decirle a las mujeres lo fácil que es esto”.

 

Ese mismo mes unos días antes estaba sentada en el despacho de mi obstetra con mi marido hablando sobre nuestros planes, que habían cambiado de un parto sin medicalizar en el hospital a un parto en el agua en nuestra casa. El ginecólogo temblaba de ira y me acusó de un potencial abuso de menores, manifestando que si yo hacía algo tan egoísta, estúpido y vituperable él no tendría más remedio que denunciarme a Servicios Sociales. No pisé su despacho nunca más pero sí le llamé por teléfono para relatarle mi exitoso parto domiciliario en el agua.

Antes de preparar mi bañera artesanal de más de 1100 litros había investigado en las bibliotecas médicas cualquier dato publicado sobre parto en el agua, pero no pude encontrar ni un solo artículo. Entonces una bibliotecaria me llamó y me dijo que me enviaría un artículo que había llegado de una revista médica francesa. El único problema era que era algo antiguo, ¡se había publicado en 1803! El siguiente artículo no se publicaría hasta 1983, el mismo año en que yo estaba investigando .[i]

Las objeciones al parto en el agua siempre han venido de pediatras, algunos con opiniones vehementes similares a aquellas expresadas por mi ex-ginecólogo. La opinión actual del Comité de Fetos y Recién Nacidos de la Academia Americana de Pediatría no es nada nuevo. Se publicó en 2005, se constató en noviembre del 2012 y se muestra otra vez ahora.  Hay muchos ginecólogos y pediatras que han quedado perplejos y enfadados ante estas declaraciones. Especialmente doctores como  Duncan Neilson, miembro del Departamento de Perinatología y Vicepresidente del Servicio de Mujeres y del Servicio Quirúrgico en el Hospital Legacy Emanuel en Portland.

En 2006, el Dr. Neilson realizó una revisión independiente de toda la literatura sobre el parto en el agua incluído en revistas de ginecología, enfermería, matronería y pedriatría. Concluyó que “no hay evidencia creíble de que el parto en el agua suponga un daño potencial para las madres o los bebés”. Informó de que la mayoría de estudios sobre el parto en el agua habían sido relizados y publicados en Europa con muestras grandes y análisis retrospectivos. [iii], [iv], [v], [vi]  Todo lo que ha sido publicado en Estados Unidos es en su mayor parte anecdótico y sólo han analizado unos pocos casos de partos que hayan sido transferidos de un domicilio o casa de partos a los cuidados intensivos hospitalarios [vii], [viii], [ix] El doctor Neilson incluso reveló que el médico  Jerold Lucy,  editor de la Revista Americana de Pediatría  hizo el siguiente apunte en una columna de un artículo de esta prestigiosa revista en el 2002:  “Siempre he considerado el parto en el agua como una broma de mal gusto, algo inútil y una moda pasajera tan idiota que en seguida desaparecería. ¡No ha desaparecido! ¡Debería hacerlo!” [x]

La publicación de estas declaraciones prejuiciosas dificulta a los pediatras el contemplar las investigaciones europeas sin escepticismo. El doctor Neilson llegó a la conclusión de que los doctores americanos no estaban viendo el panorama completo. De su revisión exhaustiva de la literatura médica sobre el parto en el agua, el doctor Neilson dedujo que el parto en el agua es una opción segura de nacimiento y que además cuenta con otros resultados obstétricos positivos. Ayudó a fundar un comité de investigación y  crearon los parámetros para el parto en el agua, incluyendo los criterios de selección actuales usados por otros hospitales en Portland que ahora ofrecen parto en el agua.

Tras las recomendaciones del doctor Neilson toda la cadena sanitaria Legacy ha adoptado el parto en el agua. El último hospital en adherirse ha sido el Good Samaritan de Portland, que atendió su primer parto en el agua en febrero del 2014.

Las mujeres que desean un parto imperturbado y en el agua normalmente han considerado las consecuencias de las interferencias en el proceso de parto en el desarrollo, neurología y epigenética del bebé. El objetivo de los pediatras y el objetivo de las madres que eligen el parto imperturbado es en realidad exactamente el mismo. El uso de inmersiones en agua templada ayuda a la madre a sentirse seguras, relajadas, nutridas protegidas, en control, con la posibilidad de moverse fácilmente siguiendo los dictados de su cuerpo y del bebé. Desde la perspectiva de la madre, el uso del agua es la mejor manera de optimizar el proceso natural sin ninguna evidencia de elevar el riesgo. Una declaración conjunta del Real Colegio de Obstetricia, el Real colegio de Matronas y el National Childbirth Trust en 2006 concordó con esto. Se reunieron para determinar qué contribuiría a aumentar la normalidad del parto sin incrementar los riesgos y el primer punto acordado fue que el acceso al agua en el trabajo de parto cumpliría ese objetivo. [xi]

Protocolos de parto en el agua para los servicios maternales.

El servicio de Seguridad Social del Reino Unido creó un protocolo para los servicios a la maternidad que incluye las siguientes declaraciones:

  • Las mujeres pueden elegir entre diferentes métodos de alivio del dolor durante el parto incluyendo opciones no farmacológicas.
  • Todo el personal debe tener habilidades y conocimientos actualizados para apoyar a las mujeres que eligen parir sin intervención farmacológica, incluyendo el uso de bañeras de parto.
  • Siempre que sea posible se debe permitir el acceso de las mujeres a bañeras de partos en todos los centros, con personal competente en la atención de partos en el agua.

Hay un esfuerzo conjunto de formar a las matronas y médicos en todos los hospitales del Reino Unido en el uso correcto de la bañera de partos y en la práctica segura del parto en el agua. [xii]

El bebé también se beneficia de una madre sin medicar que pasa el trabajo de parto en el agua y cuenta con con toda la oxitocina endógena, endorfinas y catecolaminas fluyendo por el torrente sanguíneo. El estado de relajación de la madre colabora con su imperativo fisiológico de nacer.  El descenso y nacimiento del bebé es más fácil cuando la madre se puede mover y colocar en posición vertical donde puede controlar su propio perineo, facilitar la salida del bebé y permitir al bebé expresar sus reflejos primitivos sin que nadie toque su cabecita. Se recupera la naturaleza esencialmente mamífera del proceso del parto.

La verdadera creencia en la seguridad del parto en el agua es un conocimiento completo de los mecanismos que impiden el inicio de la respiración pulmonar del bebé mientras todavía está sumergido en el agua, cuando ha nacido la cabeza y después se expulsa el resto del cuerpo. Cuando el médico Paul Johnson, de la Universidad de Oxford, explicó esteos mecanismos en el Primer Congreso Mundial sobre el parto en el agua en Wimbledon Hall en 1995, hubo un asentimiento colecivo de entendimiento de más de  1100 participantes. Con esta información, se generalizó aún más el parto en el agua en el Reino Unido y Europa. El doctor Johnson publicó sus explicacioes en el British Medical Journal en 1996.[xiii]

La revisión de Johnson de 1996 de la fisiología de la respiración sugiere que es muy improbable que un bebé no estresado comience a respirar en el corto intervalo de tiempo en que su cabeza permanece sumergida. Johnson no ve ningún motivo para evitar ofrecer esta opción a las mujeres.

Una revisión en  Cochrane [xiv] no encontró pruebas de ningún incremento en efectos adversos en los fetos o bebés, ni en las mujeres cuando estas optaron por el parto en el agua.

 

Los comentarios engañosos del Comité de la Academia Americana de Pediatría

A pesar de esta revisión, los comentarios del Comité de Fetos y Recién Nacidos de la Academia Americana de Pediatría levantaron dudas sobre la seguridad del parto en el agua hospitalario. Los comentarios del Comité no eran un estudio en sí mismos, sino una opinión generada por la revisión de la investigación.

En una revisión de los comentarios y las fuentes citadas se pusieron al descubierto algunas irregularidades. Los comentarios a menudo parafrasearon texto de las referencias, eludiendo palabras clave y frases de los textos y en algunos casos reinterpretando las conclusiones de los autores. Los comentarios en algunos casos hicieron referencia a casos  anecdóticos que no formaban parte de un estudio empírico.

Ejemplo:

Texto del Comité: “Todas las madres usaron inmersiones en el agua durante el trabajo de parto, pero sólo un número limitado y sin especificar de nacimientos ocurrieron en el agua.” 2 bebés precisaron ventilación con presión positiva, pero no se proporcionan más datos.

De la referencia citada: 100 nacimientos sucedieron en el agua. Sólo 2 bebés de 100 precisaron succión de las vías respiratorias superiores y un corto periodo de ventilación manual  [xv]

 

Texto del comité: “Alderdice et al llevó a cabo un estudio retrospectivo de 4494 nacimientos en el agua atendidos por matronas en Inglaterra y Gales. Informaron de 12 muertes perinatales o neonatales”

De la referencia citada: “Doce bebés murieron después de que las madres pasaran el parto sumergidas o dieran a luz en el agua, o las dos, en  1992 y 1993. No hay informaciones de que ninguno de estos casos estuviera directamente relacionado con el pasar la dilatación o el parto en el agua.”[xvi]

 

Texto del Comité: “En una encuesta posterior de 4032 partos en el agua en Inglaterra y Gales, la tasa de mortalidad perinatal fue de 1.2 por 1000 nacimientos (95% intervalo de confianza: 0.4–2.9) y la tasa de admisión en servicios de cuidados especiales fue de 8.4 por 1000 nacimientos vivos (95% IC: 5.8–11.8) El autor de esta encuesta sugirió que esas tasas podían ser más altas de los esperado para partos a término, vaginales y de bajo riesgo.

De la referencia citada: “4032 nacimientos (0.6% de todos los nacimientos) en Inglaterra y Gales tuvieron lugar en el agua. La mortalidad perinatal fue de  1.2/1000 (95% intervalo de confianza 0.4 to 2.9) nacimientos vivos; 8.4/1000 (DEJARON FUERA EL SEGUNDO INTERVALO DE CONFIANZA 5.8 to 11.8) de los nacidos vivos fueron ingresados en cuidados especiales. Ninguna muerte fue atribuida direcamente al nacimiento en el agua….”

La referencia también aclara que la tasa de mortalidad perinatal en el Reino Unido y el ingreso en unidades de cuidados especiales en partos convencionales variaron de 0.8 a 4.6/1000 para la mortalidad perinatal, y de 9.2 a 64/1000 para los ingresos, números significantemente más altos que los obtenidos en partos en el agua.

En ningún sitio de la referencia citada se encuentra la frase “esas tasas podían ser más altas de los esperado para partos a término, vaginales y de bajo riesgo”. De hecho los resultados del estudio no reflejan ningún efecto en los resultados fetales, y en ningún caso un incremento en la mortalidad fetal ni en el ingreso en las unidades de cuidados especiales.[xvii]

 

Finalmente los comentarios del Comité reconocen los descubrimientos del estudio de Geissbühler [xviii]:

“Un estudio prospectivo observacional comparó los partos en el agua con partos donde se utilizaron sillas de parto (silla Maya) y camas. Aunque el parto en el agua se asoció con una reducción en la necesidad de episiotomías y analgesia médica, y también con un mayor puntaje APGAR y menos acidosis en recién nacidos, el método de nacimiento fue determinado por la preferencia materna, y no se analizaron otras potenciales variables de confusión.”

El comité no se explaya sobre cúales variables de confusión consideran preocupantes. Parece que este estudio que apoya el parto en casa se desacreditó automáticamente sin motivo.

Si bien la Academia Americana de Pediatría mantiene un compromiso con la medicina basada en pruebas y la seguridad del paciente, las conclusiones de estos comentarios de que el parto en el agua supone un riesgo mayor que otros partos hospitalarios en nacimientos de bajo riesgo y en pacientes controlados son completamente infundadas.

Estudios sobre el parto en el agua

En 1998 copié todos los artículos en revistas médicas sobre el parto en el agua que habían sido publicadas hasta la fecha y los envié etiquetados y clasificados al Comité de Prácticas Obstétricas de la ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología).  En la carta que acompañaba a las pesadas carpetas preguntaba al Comité si revisarían los artículos y publicarían una opinión actual sobre el parto en el agua. La carta que recibí unos meses más tarde del médico Stanley Zinberg, por aquel tiempo presidente del Comité exponía: “hasta que no haya estudios aleatorizados con muestras grandes de mujeres experimentando partos en el agua, publicados en revistas revisadas por especialistas en EEUU, el Comité no podrá emitir una opinión”.

Es difícil diseñar e implementar estudios aleatorizados de parto en el agua por una razón principal: las mujeres desean elegir su propio método de dar a luz y deberían poder cambiar de opinión en cualquier mometo del parto. Por esto es difícil diseñar un estudio controlado y aleatorizado sin que se crucen el grupo de estudio y el grupo de control. En 2005 un estudio aleatorizado que se había preparado en Shangai, China se abandonó porque el director del hospital se dió cuenta después de tan solo 45 partos de que el estudio no iba a ser ético. El objetivo original era estudiar 500 nacimientos, pero los resultados de los primeros 45 fueron tan buenos que abandonaron el proyecto de investigación aunque continuaron con el compromiso de ofrecer parto en el agua a cualquier mujer que lo deseara. La última comunicación del Hospital de Shanghai indica que han facilitado más de 5000 partos en el agua desde entonces.

Aunque haya pocos estudios controlados aleatorizados se han llevado a cabo muchos estudios retrospectivos y prospectivos de caso-control, sobre todo en países europeos con una larga tradición de parto en el agua. Al revisar los estudios publicados se puede comparar la seguridad del parto en el agua y del parto convencional en pacientes de bajo riesgo. La evidencia revela que la opción del parto en el agua es segura e incluso tiene mejores resultados en ciertos parámetros.

Investigación europea del parto en el agua

Lo más destacado de los estudios:

  • No se afectaron los puntajes APGAR en los partos en el agua.[xix] Un estudio halló un puntaje más bajo en el APGAR realizado al minuto del nacimiento en un subgrupo de mujeres que habían parido en el agua con la bolsa rota durante más de 24 horas.[xx]
  • La opinión general de los investigadores fue que el parto en el agua no tuvo efecto o bien redujo las tasas de cesárea y de partos instrumentalizados [xxi]
  • Ningún estudio encontró un efecto en las tasas de infección maternal o fetal.[xxii]
  • Estadísticamente el parto en el agua lleva a una mayor relajación y satisfacción materna, reducción de trauma perineal, reducción del dolor y del uso de medicamentos y reducción del tiempo de parto.[xxiii]

Hallazgos de la Colaboración Cochrane

Una revisión de la Cochrane Collaboration de tres estudios aleatorizados sobre el parto en el agua encontró que ningún estudio demostraba algún efecto adverso en el feto o neonato[xxiv] Otros estudios no aleatorizados se incluyeron en la siguiente conclusión:

“No hay evidencia de un incremento en los efectos adversos para el feto, el recién nacido o la madre en los partos en el agua. No obstante, los estudios son variables y se detectó una considerable heterogeneidad en algunos de los resultados. Es preciso seguir investigando”.

Conclusión

El parto en el agua es una opción de nacimiento en todo el mundo. Tanto hospitales de renombre internacional como pequeños hospitales y casas de parto ofrecen el parto en el agua como una opción para partos de bajo riesgo. Aunque algunos miembros de la Academia Americana de Pediatría no lo sientan así, la revisión de Cochrane y muchos otros estudios no han encontrado  ningún dato que suponga una preocupación sobre la seguridad del parto en el agua.

Cada vez más las mujeres buscan emplazamientos para el parto y profesionales que respeten su capacidad de parir sin intervenciones. El parto en el agua incrementa sus posibilidades de conseguir el objetivo de un parto calmado de baja intervención.

Los médicos y las matronas son profesionales experimentados que están siendo formados en la técnica de atender el parto en el agua, las cuestiones de seguridad, la capacidad de manejar complicaciones y los procedimientos para el control de las infecciones.

Cuando se atiende cuidadosamente, el parto en el agua es una opción de nacimiento atractiva y de bajo riesgo que supone una elección no farmacológica para pacientes sanas que no pone en peligro su seguridad.

Al contrario de lo declarado por el doctor Lucy, el parto en el agua no es una moda pasajera y no va a desaparecer, especialmente cuando se ha consolidado como una opción disponible para todas las mujeres del Reino Unido y se practica alrededor del mundo en más de noventa países. El primer hospital que impulsó protocolos de nacimiento en el agua en 1991, el Monadnock Community Hospital de Peterborough, New Hampshire, todavía ofrece este servicio a mujeres con embarazos de bajo riesgo 23 años después. Desde entonces se les ha unido algo menos del 10% de todos los hospitales en EEUU incluyendo grandes hospitales universitarios y la mayoría de las casas de parto independientes.  Los hospitales han invertido en equipamiento, formación del personal y están recopilando datos para presentar a la comunidad médica. El doctor  Duncan Neilson en Portland, Oregon, está trabajando en un compendio de los datos de más 800 nacimientos ocurridos en tan solo un hospital de la cadena sanitaria Legacy Health System.

He dedicado toda mi vida a cambiar la manera en que damos la bienvenida al mundo a los bebés desde aquella noche de octubre de 1984, cundo le dije a mi matrona que teníamos que contarle a las mujeres las maravillas del parto en el agua. Desde esa noche, he atravesado el planeta, viajado a 55 países y ayudado a cientos de hospitales a instaurar protocolos de parto en el agua. Nacer en el agua es seguro, barato, efectivo, y está aquí para quedarse a pesar de las recientes declaraciones de la Academia Americana de Pediatría.

Referencias

[i] Odent, M.,1983. The Lancet, December 24/31, p 1476

[ii] Medical Plaza Bldg. 300 N. Graham St., Suite 100 Portland, OR 97227, (503) 413-3622 dneilson@lhs.o

[iii] Alderdice, F., R., Mary, Marchant, S., Ashiurst, H., Hughes, P., Gerridge, G., and Garcia, J. (April 1995). Labour and birth in water in England and Wales. British Journal of Medicine, 310: 837.

[iv] Geissbuehler, V., Stein, S., & Eberhard, J. (2004). Waterbirths compared with landbirths: An observational study of nine years. Journal of Perinatal Medicine, 32, 308-314

[v] Gilbert, Ruth E., Tookey, Pat A. (1999) Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postal survey. British Medical Journal ;319:483-487 (21 August)

[vi] Zanetti-Dallenback, R., Lapaire, O., Maertens, A., Frei, F., Holzgreve, W., & Hoslit, I. (2006). Waterbirth:, more than a trendy alternative: A prospective, observational study. Archives of Gynecology and Obstetrics, 274, 355-365

[vii] Bowden, K., Kessler, D., Pinette, M., Wilson, D Underwater Birth: Missing the Evidence or Missing the Point? Pediatrics, Oct 2003; 112: 972 – 973.

[viii] Nguyen S, Kuschel C, Reele R, Spooner C. Water birth—a near –drowning experience. Pediatrics. 2002; 110:411-413

[ix] Schroeter, K., (2004). Waterbirths: A naked emperor (commentary) American Journal of Pediatrics, 114 (3) Sept, 855-858

[x] Neilson, Duncan  Presentation at the Gentle Birth World Congress, Portland, Oregon, Setpember 27, 2007

[xi] RCOG/The Royal College of Midwives (2006) Joint Statement no 1: Immersion in Water During Labour and Birth. London: RCOG

[xii] Johnson P (1996) Birth under water – to breathe or not to breathe. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 103(3): 202-8

[xiii] ibid

[xiv] Cluett, E.R., Burns, E. Water in Labor and Birth(review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2 Art. No.: CD000111.DOI: 10:1002/14651858.CD000111.pub3

[xv] Odent, M.,1983. The Lancet, December 24/31, p 1476

[xvi] Alderdice, F. et.al.1995. British Journal of Midwifery 3(7), 375-382

[xvii] ibid

[xviii] Geissbühler V, Eberhard J, 2000

[xix] Aird, et al, 1997; Cammu, et al, 1994; Eriksson, et al, 1996; Lenstrup et al, 1987; Ohlsson et al, 2001, Otigbah et al, 2000; Rush, et al, 1996, Waldenstrom & Nilsson, 1992.

[xx] Waldenstrom & Nillson, 1992

[xxi] Aird, Luckas, Buckett, & Bousfield, 1997; Cammu et al, 1994; Cluett, Pickering, Getliffe, & St. George, 2004; Eckert, Turnbull, & MacLennon, 2001; Lenstrup, et al, 1987, Ohlsson, et al, 2001, Rush, et al, 1996)

[xxii] Cammu, Clasen, Wettere, & Derde, 1994; Eriksson, Lafors, Mattson, & Fall, 1996; Eldering, 2005; Lenstrup, Schantz, Feder, Rosene, & Hertel, 1987; Geissbuhler & Eberhard, 2000; Rush, et al, 1996; Schorn, McAllister, & Blanco, 1993, Thöni A, Mussner K, Ploner F, 2010; Waldenstrom & Nilsson, 1992.

[xxiii] Mackey,2001; Benfield et al, 2001

[xxiv] Cluett, E.R., Burns, E. 2012

Sobre Barbara Harper

© Barbara Harper

© Barbara Harper

Barbara Harper, enfermera,matrona, doula y educadora prenatal,  ama los bebés y ha sido una activista por los derechos del parto desde su primer día en la escuela de enfermería hace más de 42 años. Es una experta en parto en el agua reconocida internacionalmente, autora publicada y fundadoras de Waterbirth International, que creó en 1988, con un objetivo en mente -asegurar que el parto en el agua se convierta en una opción disponible para todas las mujeres-. Durante las últimas cuatro décadas Barbara ha trabajado como enfermera pediátrica, educadora prenatal,  matrona de parto en casa e instructora de matronas y doulas, y ha usado su vasta experiencia para desarrollar seminarios que presenta en hospitales, escuelas de enfermería y matronería y escuelas médicas. En  2002 obtuvo el reconocimiento Lamaze International por sus contribuciones en la promoción del parto normal a nivel internacional. Su libro y DVD más vendido, ‘Gentle Birth Choices’ (opciones para un parto suave) ha sido traducido a nueve idiomas de momento. Su próximo libro ‘Birth, Bath & Beyond: A Practical Guide for Parents and Providers,’ se publicará a finales de 2014.

Barbara Harper en España

Bárbara Harper va a acudir a nuestro país este mes de mayo para formar a profesionales del nacimiento sobre el parto en el agua.

Las fechas serán 17 y 18 de mayo en Cambrils (Tarragona), 31 de mayo y 1 de junio en Vigo

Información sobre los seminarios en este enlace

 

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