Volumen de líquido amniótico ¿demasiado, demasiado poco o quién sabe?

Este artículo ha sido escrito por Rachel Reed,  para su publicación original en el blog midwifethinking.

Traducido por Marina Romanos para www.bebeagogo.com

Esta entrada es una respuesta a las peticiones de los lectores de que trate el tema de la inducción por escaso volumen de líquido amniótico. La mayoría del contenido está disponible en libros de texto, en particular en Coad and Dunstall 2011 y Beall and Ross (2011), y he añadido referencias/enlaces para las investigaciones en las que que no se refieren a las fuentes de esos libros. En esta entrada uso mucho la expresión “puede que” porque se sabe poco del volumen de líquido amniótico (a partir de ahora VLA), por lo tanto mucha de la información disponible es teórica. De hecho, esta entrada seguramente hará surgir más preguntas que respuestas. Tengan en cuenta que me he centrado en el VLA en embarazos a término.

Regulación del volumen de líquido amniótico

líquido amniótico oligoamnios oligohidramnios polihidramnios

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014340040600289X

El líquido amniótico se encuentra en un estado de circulación constante. En la segunda mitad del embarazo las principales fuentes de producción de líquido vienen del bebé:

  • orina (700 ml al día)
  • secreciones pulmonares (350ml/día)

Y los principales factores de eliminación del líquido son:

  • la deglución de líquido por parte del bebé que lo devuelve al torrente sanguíneo de la madre.
  • flujo directo a través del amnios (membrana placentaria) hacía los vasos sanguíneos de la placenta.

El equilibrio necesario para mantener un VLA sano puede estar influenciado por las hormonas (prolactina y prostaglandinas), por fuerzas osmóticas e hidrostáticas, y por el bebé. La hidratación materna también guarda relación con el VLA (Patrielli et al. 2012). De un día a otro se dan pocos cambios en el VLA, aunque va reduciéndose hacia el final de la gestación. Esto es normal. ¿Quizá esta reducción refleje una reducción de las secreciones pulmonares del bebé al acercarse a las fechas de término?

 

liquido amniótico oligoamnios polihidramnios oligoamnios

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014340040600289X

El saco amniótico y el líquido juegan un papel importante durante el embarazo y el nacimiento – puedes encontrar más información sobre esto en otra entrada (en inglés)

Las anomalías en el VLA suceden cuando se da un desequilibrio entre la producción y la eliminación del líquido amniótico. Cuando hay demasiado líquido se llama polihidramnios y cuando hay demasiado poco se llama oligohidramnios. En cualquier caso, las medidas y umbrales de lo normal/anormal no están claros.

¿Mediciones precisas?

Este es el primer problema… no hay un método preciso para medir el VLA. Las dos pruebas mediante ultrasonidos (ecografías) empleadas para evaluar el VLA son:

  • Índice de líquido amniótico: Se miden cuatro “secciones” de líquido por ecografía y se añaden en una cifra llamada índice de líquido amniótico (ILA). Por ejemplo ILA = 10cm.
  • Columna Máxima: La “sección más profunda vertical” de fluído se identifica mediante ecografía y se mide en centímetros

Ninguno de estos métodos está respaldado por estudios de investigación (que yo pueda encontrar). No obstante, algunos estudios que comparan los dos concluyen que la “columna máxima” es la mejor opción (Nebhan & Abdelmoula 2008Magann et al. 2011). El razonamiento para esta conclusión es interesante… El ILA aumenta la detección de oligoamnios, lo que resulta en mayores tasas de inducción sin mejorar los resultados de los bebés. ¿Entonces el mejor método es aquel que no detecta el “problema” que estás buscando?

La medición del VLA por ILA o por “columna máxima” es parte de la medición del perfil biofísico  que trata de detectar los bebés con oxigenación insuficiente mediante la placenta. No obstante, no está claro si esta prueba ofrece algún beneficio. De hecho, un doppler de la arteria umbilical podría proporcionar una mejor evaluación de la función placentaria y por tanto de cómo de oxigenado está el bebé (Alfirevic, Stampalija & Gyte 2010), que es lo que preocupa a todo el mundo.

Por supuesto tenemos el antiguo método de cálculo, que tampoco está debidamente investigado. La palpación abdominal se lleva a cabo normalmente durante las visitas prenatales. Además de determinar la posición del bebé, la matrona calcula el volumen de líquido amniótico. Cuando has palpado muchas barrigas de embarazadas, el polihidramnios y oligohidramnios “real” normalmente se hacen muy evidentes. Las madres también son expertas en su propio cuerpo/bebé, y notan las diferencias ellas mismas, sobre todo si han estado embarazadas antes y pueden comparar las gestaciones.

Se puede encontrar:

  • Oligohidramnios: el bebé se siente muy fácilente – en algunos casos se pueden ver las extremidades; el útero es más pequeño de lo esperado; la madre puede notar una recucción en los movimientos.
  • Polihidramnios: el bebé es difícil de palpar y flota de un lado a otro cuando se aplica presión; el útero es más grande de lo esperado; el latido cardíaco del bebé puede sonar amortiguado; la madre puede sentir falta de aliento, varicosidad  vulvar, edema y problemas gástricos.

Cuando atiendes como matrona con una atención continua durante las gestaciones te familiarizas con la barriga de cada mujer a lo largo del tiempo, y es más fácil notar los cambios. La medición con una cinta métrica es una técnica usada frecuentemente para calcular el crecimiento uterino, particularmente cuando la atención prenatal se reparte entre varios profesionales. Esta medición puede ayudar a identificar el polihidramnios, pero no es fiable para identificar el oligohidramnios (Freire et al. 2013).

Este es el segundo problema…no hay actualmente un acuerdo sobre lo que constituye un volumen “alto” o “bajo”. En el estudio realizado por  Megann et al. (2011) se concluyó que “los niveles altos y bajos [de líquido amniótico] todavían deben ser establecidos en la bibliografía, y son difíciles de relacionar directamente con resultados adversos en el embarazo”. ¿Así que estamos muy ocupados tratando de encontrar mediciones de las cuales no entendemos realmente las implicaciones?

La mayoría de las veces no hay una causa conocida para el nivel “alto” o “bajo” de líquido, ni si hay complicaciones causadas por ello. En cualquier caso, hay algunos factores a considerar si se te etiqueta con oligohidramnios o polihidramnios.

 

Oligohidramnios -  demasiado poco líquido amniótico

La definición de oligohidramnios es normalmente menos de 500ml de líquido; <2cm de columna máxima,  o ILA<5. Aproximadamente el 3-5% de las mujeres gestantes son diagnosticadas con una falta de líquido amniótico. Por la complejidad de las mediciones y el diagnóstico de oligohidramnios, he diferenciado entre lo que creo que son dos tipos:

Oligohidramnios fisiológico

La mayoría de casos de “oligohidramnios” son el resultado de dos factores:

  1. Los cambios normales y fisiológicos que ocurren en elVLA cuando se aproximan las fechas a término (observar la tabla de más arriba) y/o que el nivel normal para esa madre o bebé en concreto sea más baja de la norma general.
  2. Mujeres a las que se les hacen puebras rutinarias en fechas post-término, en los que se clasifica este VLA normal como bajo.

Hay una falta de evidencia que apoye la inducción en caso de oligohidramnios en embarazos de bajo riesgo, cuando no hay ninguna otra “anomalía” en la madre o el bebé. (Quiñones et al 2012). En el estudio Driggers et al. (2004) la conclusión fue que: “se da una acumulación de pruebas de que en el caso de fetos “apropiados” respecto a su edad gestacional, con el bienestar fetal comprobado y la ausencia de enfermedades en la madre, el oligohidramnios no está asociado con una incidencia mayor de resultados perinatales adversos”.

Una revisión reciente de la bibliografía (Rossi & Prefumo 2013) encontró que en las gestaciones a término o post-término (con embarazos y bebés sanos en todos los otros aspectos), el oligohidramnios no se asocia con malos resultados. No obstante, sí se relacionó con un mayor riesgo de intervenciones obstétricas… probablemente porque el diagnóstico provoca la intervención.

 

Oligohidramnios patológico

El oligohidramnios patológico es generalmente una consecuencia de una reducción en la producción de orina por parte del bebé, lo que puede indicar una redirección del flujo sanguíneo desde los riñones hacia los órganos vitales, en respuesta a una oxigenación baja. Esto normalmente ocurre junto a complicaciones en la gestación como la pre-eclamsia. En este caso el bajo nivel de líquido indica una circulación placentaria inadecuada hacia el bebé. Estos bebés frecuentemente tienen un VLA significativamente bajo (fácilmente identificable mediante palpación), y normalmente tienen un crecimiento retardado, son pequeños y con bajas reservas de glucógeno.

Estos bebés enfrentan un riesgo significativo y se deben ofrecer otras mediciones  e intervenciones. Como matrona hay pocas cosas que me preocupen más que el poder ver la silueta del bebé a través del abdomen de la madre.

 

¿Manejo?

La inducción del parto es el tratamiento habitual para el oligohidramnios, independientemente del tipo, porque se da una preocupación de que el bebé sufra una circulación placentaria inadecuada (lo que es correcto en el caso del oligohidramnios patológico). No obstante, es preciso que las mujeres consideren que el procedimiento de inducción se asocia con la reducción de la circulación placentaria y causa hipoxia y sufrimiento fetal. Además, si el bebé es post-término puede haber expulsado meconio, o lo hará si se da una situación de hipoxia causada por el proceso de inducción.

Oligohidramnios = menos líquido para diluir el meconio =  mayor riesgo de aspiración del meconio. Por tanto es muy probable que se de sufrimiento fetal durante el parto antes de que el bebé nazca. Es por esto que el monitor fetal electrónico es importante -  en la práctica clínica observé  muchas veces el inevitable sufrimiento fetal y las prisas en el traslado al quirófano como resultado de las inducciones. La madre debe ser preparada e informada de la probabilidad de una cesárea. Las otras alternativas son cesárea programada o esperar al parto espontáneo. Aunque el parto espontáneo es más suave con el bebé que una inducción, esperar al desencadenamiento con un bebé que no está bien mantenido por su placenta requiere unas consideraciones muy serias (y mucho temple)  -el tiempo no mejorará la situación, sino que la empeorará-. Incluso es probable que el parto espontáneo resulte en sufrimiento fetal una vez comenzadas las contracciones -esos bebés lo están pasando mal-.  El oligohidramnios patológico es una complicación seria.

 

Polihidramnios – demasiado líquido amniótico

La definición de polihidramnios es normalmente unos 2000 ml de líquido; 8cm de columna máxima; o un ILA <25cm. Al aproximadamente el 1-3% de las mujeres se les diagnostica con tener demasiado líquido amniótico. En el 60% de los casos no hay una causa conocida, pero los factores de aumento del líquido amniótico incluyen:

  • El bebé produce demasiada orina
  • Disminución en la deglución fetal
  • Aumento en la transferencia de agua desde la madre a través de la placenta

Estos factores pueden estar influenciados por el estado general de la madre y el bebé, y se pueden dar cuando hay otras complicaciones presentes, como diabetes, incompatibilidad del rh (isoinmunización rh), anomalías congénitas, etc. Pero, normalmente no se presentan complicaciones.

 

Complicaciones relacionadas con el polihidramnios

  • Parto pre-término – porque el útero sufre demasiada presión debida al líquido.
  • Presentación “inestable” del bebé – el bebé puede flotar hacia posiciones favorables o no tan favorables.
  • Presentación de cordón o prolapso – porque como el bebé flota el cordón puede situarse entre su cabeza y el cérvix.
  • Desprendimiento de placenta – puede suceder con un cambio brusco en el volumen de líquido y por tanto en el tamaño del útero y la ubicación de la placenta.

 

¿Manejo?

Se pueden sugerir pruebas para verificar la causa (aunque no se puede hacer nada llegados a este punto). Se puede sugerir una inducción del parto con una rotura “controlada” de membranas para manejar el riesgo de una presentación inestable y/o un prolapso. Esto conlleva romper la bolsa de aguas mientras se mantiene al bebé en su sitio… y con un acceso rápido a quirófano ya que este procedimiento puede resultar en un prolapso de cordón. La mujer también puede elegir esperar hasta el comienzo espontáneo del parto, y determinar la posición del bebé una vez hayan comenzado las contracciones. En cualquier caso el riesgo es de la mujer, por lo tanto ella debe ser la persona que decida qué riesgos quiere asumir, inducción o esperar.

 

En resumen

  • Los mecanismos exactos involucrados en la regulación del VLA son todavía desconocidos.
  • El VLA se reduce significativamente después de las 37 semanas de gestación – esto es normal.
  • No hay métodos precisos de medir el líquido amniótico.
  • No hay consenso sobre qué medidas implican un nivel “alto” o “bajo” del volumen de líquido amniótico.
  • La intervención empleada en el manejo del polihidramnios (inducción) también comporta riesgos que necesitan ser tomados en consideración.

Así que, como ven, este tema crea más preguntas que respuestas, ¡y es por eso que lo había evitado hasta ahora!

 

Gracias a Rachel Reed por su autorización para traducir y publicar su artículo. Si leeis en inglés no dejéis de visitar su blog midwife thinking.

email

Entradas relacionadas:

Esta entrada fue publicada en Embarazo y parto y etiquetada , , , . Guarda el enlace permanente.

2 respuestas a Volumen de líquido amniótico ¿demasiado, demasiado poco o quién sabe?

  1. Martha dijo:

    Me encantó tu nota, está buenísima y me ha dejado muchas dudas!, yo espero a mi segundo bebé, el primero tuvo una gestación prolongada de 42 semanas, presentó oligohidramnios severos como diagnóstico y me hicieron una cesárea. El bebé nació con el cabello largo, las uñas largas, morado de dedos y genitales, pero todo lo demás bien, hoy tiene ya 5 años. El médico me dice que es muy probable que esta situación se vuelva a repetir ahora con el segundo bebé y, que con mi antecedente, es mejor que si no nace para su fecha esperada, lo saquemos otra vez vía cesárea para evitar sufrimiento fetal, ¿qué opinas tu al respecto?, será que no lo podemos volver a esperar?, gracias, espero tus comentarios.

    • Marina dijo:

      Yo no puedo darte consejo médico, pues no soy una profesional sanitaria.
      Lo que sí te diría es que, si lo que te dice tu doctor no “te cuadra” busques el consejo de profesionales del parto que sepas que son partidarios del parto fisiológico. Aunque luego desees parir con el mismo médico, siempre está bien tener una segunda opinión.
      Que vaya todo muy bien!

Deja un comentario